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保險理賠中這三種疾病理賠案例較集中男性患病大于女性

來源：廣州日報時間：2021-07-26 15:02:04

“一站式”結算、全程線上理賠是半年來眾多廣州市醫(yī)保參保人參加“穗歲康”補充醫(yī)療險的便捷體驗，7月25日，記者從“穗歲康”共保體獲得理賠半年報的權威披露，半年賠付達1.84億元，賠付案達45185件，案件獲賠率約為92.4%，平均每天為參保人理賠約1020000元。

從理賠半年報看，理賠案例較集中的三大疾病為惡性腫瘤、心臟疾病、腦部疾病，而從男性和女性賠付的惡性腫瘤案例看，男性多于女性，在惡性腫瘤出險的男性與女性的比例為57:43。

穗歲康半年來案件獲賠率約92.4%

參保人梁先生(化名)是廣州市市職工醫(yī)保的參保人，在使用“穗歲康”時體驗了“穗歲康的待遇支付之最”。據悉，2020年12月他因“主動脈夾層”入住某三甲醫(yī)院住院治療，2020年12月于住院期間投保“穗歲康”，2021年6月出院，住院費用合計378.2萬元，醫(yī)保報銷124.2萬元，“穗歲康”一站式理賠直接減免費用合計達103.3萬元，其中“穗歲康”待遇II賠付100萬元，從賠付的情況看，減輕個人負擔率為40.7%。

像梁先生參保的“穗歲康”推行至今到底運行如何呢?實際上，廣州首次推行的“穗歲康”屬于城市定制型商業(yè)醫(yī)療險，為醫(yī)保參保人提供商業(yè)補充功能，根據其共保體披露的理賠半年數據顯示，使用醫(yī)?？▌澘邸⒁徽臼浇Y算等給市民帶來了便捷體驗，半年中賠付案達45185件，案件獲賠率約92.4%;半年賠付達1.84億元，平均每天為參保人理賠約1020000元;從參保的數據看，該商業(yè)醫(yī)療險覆蓋了廣州11個區(qū)、覆蓋醫(yī)療機構 1042家。

(數據來源：“穗歲康”共保體披露上半年運行情況。)

三種疾病理賠案例較集中

記者查看“穗歲康”理賠半年報的數據發(fā)現，理賠案例較集中的三大疾病為惡性腫瘤、心臟疾病、腦部疾病，賠付占比分別為惡性腫瘤賠付占47%、心臟疾病占7%、腦部疾病7%。

值得注意的是，在賠付的惡性腫瘤案例中，男性多于女性，在惡性腫瘤出險中，男性與女性的比例為57:43;肺癌是參保男性發(fā)病最高的病癥，肺癌占21%，腸癌占12%，肝癌占10%，鼻咽癌占10%，胃癌占8%;乳腺癌是參保女性發(fā)病最高的癌癥，乳腺癌占20%，肺癌占15%，宮頸癌占6%，腸癌占5%，鼻咽癌占5%。

作為醫(yī)保的商業(yè)補充醫(yī)療險，穗歲康在藥品報銷方面，記者留意到單藥品獲賠最高達38.2萬元。據悉，關某(化名)是正常參加廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人，于2020年12月投保“穗歲康”，在2021年3月10日因“脊索性肌萎縮癥”在某三甲醫(yī)院住院治療，關某的總醫(yī)療費用為55.2萬元，其中醫(yī)保目錄外該疾病專屬特效藥物諾西那生鈉為55萬元一支， “穗歲康”一站式理賠直接減免費用達38.2萬元，減輕個人負擔率為69.3%。

據介紹，穗歲康在設計時就已經關注到未成年人Ι型糖尿病患者的情況，據統(tǒng)計，上半年，對“I型糖尿病”未成年患者賠付胰島素泵21人次，賠款58.8萬元，耗材164人次，賠款33.8萬元。

關鍵詞：保險理賠疾病理賠案例男性

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