隨著我國人口老齡化進(jìn)程加快，如何解決高齡、失能、失智老人的護(hù)理難題，已成為我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展中的突出問題。探索建立長期護(hù)理保險(下稱“長護(hù)險”)制度，有助于解決失能人員長期護(hù)理保障需求，是應(yīng)對我國人口老齡化的重大決策部署。

記者近日在北京、上海、四川成都、吉林等多地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，長護(hù)險體系由政府主導(dǎo)，社會及市場力量參與共建，為改善失能人員生活質(zhì)量發(fā)揮了重大作用。同時也要清醒認(rèn)識到，我國長護(hù)險尚處于發(fā)展的初期階段，在評估標(biāo)準(zhǔn)、人才隊(duì)伍等方面仍存不足，需進(jìn)一步加強(qiáng)頂層設(shè)計和服務(wù)供給。

改善失能人群生活質(zhì)量

北京市石景山區(qū)趙山社區(qū)69歲的孫學(xué)華，幾年前因車禍導(dǎo)致腰椎受損和雙下肢功能障礙，只能臥床靠家人照顧。2019年，家人幫她在長護(hù)險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)泰康養(yǎng)老遞交了申請資料，評估通過后與服務(wù)機(jī)構(gòu)簽署了上門服務(wù)協(xié)議，今年1月1日起享受長護(hù)險待遇。目前，孫學(xué)華可享受每月12個小時的機(jī)構(gòu)上門護(hù)理服務(wù)。

82歲的徐柏年住在上海市黃浦區(qū)瑞金二路街道瑞福長者照護(hù)之家，前兩年申請了長護(hù)險被評定為二級后，住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以得到相關(guān)照護(hù)服務(wù)。他所在的長者照護(hù)之家的定位主要是提供短期入住養(yǎng)老服務(wù)，每次協(xié)議服務(wù)時間最長為3個月;3個月后，他可以選擇居家養(yǎng)老或者入住這家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的吳江分部。

家住四川省成都市新都區(qū)醫(yī)學(xué)院小區(qū)的莊利彬，今年56歲，三年前的一次意外讓他左側(cè)偏癱，失去了自理能力。2020年8月，經(jīng)評定，莊利彬可以享受長期照護(hù)保險待遇。他在享受居家基礎(chǔ)照護(hù)服務(wù)的同時，還可以享受專業(yè)機(jī)構(gòu)提供的上門服務(wù)。

類似的案例還有很多。自2016年6月第一批長護(hù)險制度試點(diǎn)啟動以來，全國共49個城市(區(qū))進(jìn)行長護(hù)險試點(diǎn)，多地采用“政府主導(dǎo)、商保經(jīng)辦”的模式，引入第三方機(jī)構(gòu)參與，切實(shí)減輕了失能人員家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和事務(wù)負(fù)擔(dān)，改善了失能人員生活質(zhì)量。

根據(jù)國家醫(yī)保局、財政部2020年9月發(fā)布的《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，試點(diǎn)階段從職工基本醫(yī)療保險參保人群起步，重點(diǎn)解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求，優(yōu)先保障符合條件的失能老年人、重度殘疾人。有條件的地方可隨試點(diǎn)探索深入，綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、資金籌集能力和保障需要等因素，逐步擴(kuò)大參保對象范圍，調(diào)整保障范圍。

從具體模式來看，各試點(diǎn)的籌資方式、參保人群、支付水平等有所不同。

比如，在上海試點(diǎn)中，60周歲及以上的職保退休人員或居保人員經(jīng)評估后，可按照不同等級由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)為其提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，并按規(guī)定報銷護(hù)理費(fèi)用。上海提供三類護(hù)理服務(wù)，包括社區(qū)居家照護(hù)、住院醫(yī)療護(hù)理和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)。其中，社區(qū)居家照護(hù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的42項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容，涵蓋了基本生活照料和常用臨床護(hù)理服務(wù)。參保人員在評估有效期內(nèi)發(fā)生的社區(qū)居家照護(hù)的服務(wù)費(fèi)用，由長護(hù)險基金支付90%，個人自負(fù)10%。對參保人員在評估有效期內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的服務(wù)費(fèi)用，長護(hù)險基金的支付水平為85%。

與其他地方稱“長期護(hù)理保險”不同，成都稱“長期照護(hù)保險”，先后將城鎮(zhèn)職工、成年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員納入保障范圍。城鎮(zhèn)職工長期照護(hù)保險通過調(diào)整基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)籌資，不增加企業(yè)和個人負(fù)擔(dān)，并均衡了個人、社會和政府責(zé)任，實(shí)現(xiàn)了籌資合理分擔(dān)。城鄉(xiāng)居民參加長期照護(hù)保險，通過個人繳費(fèi)和財政補(bǔ)助實(shí)現(xiàn)。2021年個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年25元，在參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險時，一并繳納。

北京市石景山區(qū)長護(hù)險籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年180元，除學(xué)生和兒童外，石景山區(qū)參加本市基本醫(yī)保的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民，個人承擔(dān)每年90元的費(fèi)用參保。參保人若發(fā)生失能，根據(jù)服務(wù)方式不同，將采取不同的比例進(jìn)行費(fèi)用支付或上門服務(wù)，總體上，長護(hù)險每月支付約3000元的護(hù)理服務(wù)，基金支付水平總體控制在70%左右。在石景山，長護(hù)險對接了40余家簽約護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，服務(wù)覆蓋清潔照料、飲食照料、康復(fù)護(hù)理等32項(xiàng)，服務(wù)方式分為機(jī)構(gòu)護(hù)理、機(jī)構(gòu)上門護(hù)理和居家護(hù)理。

保險公司發(fā)揮風(fēng)險管理和服務(wù)優(yōu)勢

長護(hù)險從試點(diǎn)之初，便鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)。記者從業(yè)內(nèi)了解到，在長護(hù)險的經(jīng)辦過程中，商業(yè)保險公司具體負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)受理、失能評定流程組織、定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理、待遇結(jié)算支付、評定費(fèi)用結(jié)算支付等經(jīng)辦環(huán)節(jié)中的一項(xiàng)或多項(xiàng)工作。政府相關(guān)部門將部分重復(fù)繁雜的工作移交保險公司，保留制定規(guī)則和監(jiān)督管理職能，政府的行政管理效能得以提升。

“長護(hù)險制度的具體運(yùn)營有賴于商業(yè)保險公司的積極參與和支持。”成都市醫(yī)療保障局生育和長期照護(hù)保險處相關(guān)負(fù)責(zé)人對記者表示，要發(fā)揮商業(yè)保險公司的精算專業(yè)優(yōu)勢，綜合籌資比例、人口預(yù)測、市域疾病譜變化等因素，為長護(hù)基金籌資提供精算專業(yè)技術(shù)支持。

吉林省醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)適銷對路的保險產(chǎn)品和服務(wù)，發(fā)展與長期護(hù)理保險相銜接的商業(yè)護(hù)理保險，滿足多樣化、多層次的長期護(hù)理保障需求。

“長期護(hù)理保險未來的發(fā)展空間不僅局限在險種本身。”泰康養(yǎng)老相關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，這項(xiàng)制度一頭連接著基金，一頭連接著服務(wù)，解決的是照護(hù)資金缺失和照護(hù)服務(wù)供給不足兩個問題，帶動的是社會保障體系和整個照護(hù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，需要有實(shí)力、有擔(dān)當(dāng)?shù)纳虡I(yè)保險機(jī)構(gòu)精耕細(xì)作，持續(xù)在科技和人才上穩(wěn)定投入。

“社會保障制度就是要計長遠(yuǎn)、謀深遠(yuǎn)，千萬不能為了簡單的保費(fèi)規(guī)模，大家就一擁而上，”該負(fù)責(zé)人表示，要真正發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的精算優(yōu)勢、風(fēng)險管理優(yōu)勢、服務(wù)和系統(tǒng)優(yōu)勢，與政府一道，為構(gòu)建完善的社會保障體系而不斷努力。

對于保險公司如何進(jìn)一步提升長護(hù)險經(jīng)辦服務(wù)水平，有業(yè)內(nèi)人士建議保險公司將物聯(lián)網(wǎng)、可穿戴設(shè)備、區(qū)塊鏈技術(shù)等引入長期護(hù)理保險信息系統(tǒng)，同時發(fā)揮精算優(yōu)勢，通過大數(shù)據(jù)風(fēng)險分析模型，開展失能風(fēng)險預(yù)測及科學(xué)精細(xì)化管理。此外，研發(fā)商業(yè)長護(hù)險產(chǎn)品，針對老年群體的多樣化需求和失能風(fēng)險，提供補(bǔ)充性的長期護(hù)理保障解決方案，為完善中國特色的多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)提供支持。

市場供給和制度建設(shè)仍需發(fā)力

長護(hù)險在我國尚屬新生事物，缺乏成熟經(jīng)驗(yàn)，無論是政策體系、籌資機(jī)制，還是管理模式等，仍處于探索期和實(shí)踐期，需要在試點(diǎn)過程中不斷總結(jié)和完善。記者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，從試點(diǎn)情況看，目前主要存在的問題集中在兩大方面：市場供給和制度建設(shè)。

從市場供給角度來看，護(hù)理服務(wù)供給不足，難以跟上長護(hù)險的發(fā)展要求。

一位保險公司人士告訴記者，當(dāng)前護(hù)理機(jī)構(gòu)、護(hù)理人員供給不足，機(jī)構(gòu)和人員專業(yè)能力不強(qiáng);居家護(hù)理模式處于起步階段，護(hù)理機(jī)構(gòu)參與熱情不高;護(hù)理服務(wù)的價格協(xié)商和管理機(jī)制尚不健全，出現(xiàn)了護(hù)理機(jī)構(gòu)快速漲價等問題。

“照護(hù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)有待規(guī)范。”成都市醫(yī)保局生育和長期照護(hù)保險處相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)分屬民政、衛(wèi)健等多個部門，各方利益訴求不一，管理標(biāo)準(zhǔn)差異較大，財政資金重復(fù)投入;加之照護(hù)服務(wù)人員準(zhǔn)入門檻低，專業(yè)素養(yǎng)不足，照護(hù)服務(wù)這一新業(yè)態(tài)有待于進(jìn)一步建立管理規(guī)范和準(zhǔn)入退出機(jī)制，促進(jìn)其良性有序發(fā)展。

該負(fù)責(zé)人認(rèn)為，完善長護(hù)險制度的護(hù)理服務(wù)體系，要向三個方向發(fā)力：一是保障服務(wù)綜合化。當(dāng)前，群眾保險需求呈現(xiàn)綜合性、整合化的特征。長護(hù)險制度不能僅僅停留于提供事后的財務(wù)補(bǔ)償，還要提供覆蓋事前、事中和事后的綜合性健康管理服務(wù)，形成“預(yù)防+補(bǔ)償+康復(fù)”三位一體的綜合服務(wù)保障方案。二是服務(wù)資源一體化。要針對群眾護(hù)理服務(wù)需求綜合化的發(fā)展趨向，有效整合多方資源，借助專業(yè)優(yōu)勢，形成護(hù)理服務(wù)資源一體化的發(fā)展格局。三是護(hù)理服務(wù)層次化。要針對不同失能等級，建立多層次護(hù)理服務(wù)體系和護(hù)理質(zhì)量評價體系，增強(qiáng)服務(wù)針對性，提高護(hù)理資源使用效率。

對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)國家對外開放研究院研究員孫潔建議，加大長期護(hù)理人才隊(duì)伍建設(shè)。大力培養(yǎng)照護(hù)專業(yè)人才，在高等教育和職業(yè)教育中增設(shè)康復(fù)護(hù)理類專業(yè)，給予優(yōu)惠政策吸引更多年輕人投身養(yǎng)老護(hù)理行業(yè);加快康復(fù)大學(xué)等專業(yè)院校建設(shè)，加大長期護(hù)理理論研究和成果轉(zhuǎn)化;提高居家護(hù)理人員的薪資水平，讓有志于長期護(hù)理的人才扎根社區(qū)、扎根農(nóng)村。

制度建設(shè)方面，上述保險公司人士告訴記者，一是籌資機(jī)制尚不健全，多元化的籌資渠道未完全建立，主要依賴基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金，特別是個人繳費(fèi)責(zé)任體現(xiàn)不充分;二是多數(shù)地區(qū)在試點(diǎn)階段尚未顧及如何保障異地安置人員享受待遇;三是定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)和人員等相關(guān)管理制度、失能等級評定標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。

其中，相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)體系尚未統(tǒng)一，是記者在調(diào)研過程中了解到的一個突出問題。

太保壽險上海分公司副總經(jīng)理周艷芳表示，全國使用的長護(hù)險失能評估標(biāo)準(zhǔn)不少于10個，其中使用最多的是巴氏量表，其他都是各地為當(dāng)?shù)囟ㄖ频脑u估標(biāo)準(zhǔn)。巴氏量表僅采集個人的日常生活活動能力，但是各地自定量表還會增加工具性日常生活活動能力、認(rèn)知能力、精神狀態(tài)、疾病情況等，為多維度的信息評估，整體上更相對全面和客觀。

成都市醫(yī)保局生育和長期照護(hù)保險處相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，全國統(tǒng)一的失能評定標(biāo)準(zhǔn)體系、照護(hù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系缺失，為制度全面推廣帶來較大挑戰(zhàn)，有必要從國家層面完善經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系。

孫潔建議，整合醫(yī)保、民政和殘聯(lián)等部門的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，建立全國統(tǒng)一的失能等級認(rèn)定、護(hù)理等級評定、服務(wù)質(zhì)量評價、支付標(biāo)準(zhǔn)和方式、待遇申請享受辦法等標(biāo)準(zhǔn)體系。

值得關(guān)注的是，多位業(yè)內(nèi)人士呼吁通過立法推動長護(hù)險發(fā)展。

“目前，我國長期護(hù)理保險制度作為一項(xiàng)新興的社會保障制度，尚未有明確的法律法規(guī)支持，原有的《社會保險法》也沒有涵蓋長期護(hù)理保險。”一位保險公司人士對記者表示，建議借鑒其他國家經(jīng)驗(yàn)，推動修訂《社會保險法》，增加長護(hù)險的有關(guān)內(nèi)容，以此作為構(gòu)建我國長護(hù)險制度的基本法律依據(jù)。

周艷芳認(rèn)為，試點(diǎn)中已經(jīng)呈現(xiàn)的籌資模式、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、社會公平性等問題，需要從立法層面來明確方向。此外，長護(hù)險立法條件也基本具備，建議加快立法，將籌資方式、運(yùn)作模式以及相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)建立等制度化，為長護(hù)險的制度可持續(xù)發(fā)展提供法律依據(jù)。

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